Микрохирургия с помощью CO2-лазера при заднем стенозе голосового канала 1 типа, ошибочно диагностированный как бронхиальная астма: клинический случай

В этой статье описывается случай стеноза задней голосовой щели 1 типа у 60-летней женщины, который был ошибочно диагностирован как бронхиальная астма. Пациент был интубирован в другой больнице после приема гербицида и экстубирован через семь дней. Хотя ее голос изменился, в то время она не получала лечения. Она посетила местную клинику внутренней медицины, когда ее состояние ухудшилось до одышки, но несколько месяцев лечения бронхиальной астмы не помогли улучшить ее симптомы. При поступлении в больницу автора ларингоскопическое обследование выявило стеноз задней голосовой щели 1 типа, который был удален хирургическим путем с помощью СО2-лазера.

Вступление

Стеноз задней голосовой связки определяется как внутреннее вращение истинной голосовой связки с полной или частичной фиксацией. Это состояние можно разделить на четыре типа, используя классификацию Богдасаряна, а именно тип 1, межчелюстная адгезия; тип 2, межчелюстная адгезия и рубцевание задней голосовой щели; тип 3 — рубцевание задней голосовой щели с односторонней фиксацией перстневидного сустава; 4 тип — рубцевание задней голосовой щели с двусторонней фиксацией перстневидного сустава.

Большинство случаев стеноза задней голосовой щели вызвано интубацией трахеи, которая вызывает длительное воспаление поврежденной слизистой оболочки. В таких случаях стеноз возникает из-за образования рубцовой ткани на задней голосовой щели. Однако такие явления, как ларингофарингеальный рефлюкс, травма шеи и вдыхание токсичных газов или коррозионных веществ, также могут вызывать стеноз задней голосовой щели. Недавние исследования также определили, что это состояние может быть вызвано рецидивирующим респираторным папилломатозом или врожденным пороком развития гортани.

Хотя стеноз задней голосовой щели — очень известное заболевание, его можно упустить из виду в зависимости от проявляющихся симптомов, которые варьируются от изменения голоса и легкой одышки до тяжелой респираторной недостаточности и могут зависеть от степени стеноза или скорости прогрессирования заболевания. В некоторых сообщениях описаны случаи, когда стеноз задней голосовой щели ошибочно принимался за бронхиальное инородное тело или дисфункцию голосовых связок. В этом отчете мы описали наш опыт со случаем стеноза задней голосовой щели, который возник после интубации вследствие инъекции гербицида, который первоначально был ошибочно принят за бронхиальную астму. В дополнение к деталям случая мы представили обзор текущей литературы.

История болезни

В нашу клинику обратилась 60-летняя женщина с жалобами на изменение голоса и одышку, которые недавно ухудшились. В ее медицинском анамнезе была предпринята попытка самоубийства 8 месяцами ранее из-за преднамеренного приема гербицида (глюфосината). В то время она была доставлена ​​в отделение неотложной помощи для интубации и оставалась в этом состоянии в течение 7 дней, пока экстубация не была признана безопасной. Несмотря на то, что после экстубации у нее изменился голос, она не обращалась за лечением, пока позже не обратилась в местную клинику первичной терапии с одышкой при физической нагрузке.

Сбор анамнеза, физикальное обследование и исследование функции легких проводились в первичной клинике. Результат PFT показал ограничительную картину с форсированной жизненной емкостью (ФЖЕЛ) 74%, объемом форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) 61%, ОФВ1 / ФЖЕЛ 81% и потоком форсированного выдоха на уровне 25–75% от нормы. FVC (FEF 25–75%) составляет 42% (относительно ожидаемых значений). Проба с бронхиальной провокацией дала отрицательные результаты, несмотря на месячный период лечения ингаляционными кортикостероидами при диагнозе бронхиальная астма. Поскольку ее симптомы не улучшались при приеме ингаляционных кортикостероидов, ингаляционные агонисты бета-2 длительного действия были добавлены к схеме лечения на дополнительные 7 месяцев.

Когда ее голос стал ухудшаться, а ее состояние продолжало ухудшаться до состояния одышки в покое, пациентка обратилась в нашу поликлинику отоларингологии. Результаты ларингоскопии при первом посещении нашей клиники выявили стеноз задней голосовой щели 1 типа по классификации Богдасаряна. Компьютерная томография гортани была проведена для дальнейшей оценки степени и кальцификации стеноза, но не дала никаких конкретных результатов.

Мы удалили стеноз задней голосовой щели с помощью подвесного ларингоскопа и CO2-лазера. Стеноз имелся в межреберье на подсвязочном уровне и не был связан с задней голосовой щелью. Дальнейшего стенозирования не обнаружено. После удаления стенозированного очага кровотечение остановили с помощью марли Босмина. Наблюдались движения в перстневидных суставах, все двусторонние движения в суставах были нормальными. Пациентка была выписана через 2 дня после операции, когда у нее улучшились как одышка, так и качество голоса. Через 7 месяцев после операции никаких признаков рецидива во время амбулаторных контрольных посещений выявлено не было/

Обсуждение результатов

Задняя и передняя голосовая щель различаются как анатомически, так и гистологически. Подобно подсвязке голосовой щели, задняя голосовая щель состоит из респираторного эпителия, который подвержен повреждениям в результате незначительных травм, тогда как передняя голосовая щель состоит из плоского эпителия. Во время интубации эндотрахеальную трубку можно легко протолкнуть кзади за основание языка, чтобы образовать угол с задней частью трахеи, что оказывает прямое давление на заднюю голосовую щель и ее слизистую, что приводит к стенозу задней голосовой щели. Соответственно, наиболее частой причиной этого состояния является травма в результате эндотрахеальной интубации с зарегистрированной частотой около 14% среди пациентов, интубированных более 10 дней. Многоцентровое исследование Hillel et al. (2016) определили сахарный диабет, ишемию и размер эндотрахеальной трубки (особенно внутренний диаметр> 7, 5 мм) как факторы риска стеноза задней голосовой щели у мужчин. До введения длительной интубации эндотрахеальной трубки большинство случаев стеноза гортани связывали с инфекционными заболеваниями, такими как сифилис, дифтерия гортани, туберкулез и брюшной тиф. В нашем случае стеноз задней голосовой щели был связан с химическим ожогом гортани и последующей длительной интубацией. Однако, поскольку стеноз чаще возникает у пациентов, интубированных более 10 дней, мы подозреваем, что химический ожог сыграл более значительную причинную роль.

Стеноз задней голосовой щели может быть диагностирован с помощью ларингоскопического исследования, хотя предоперационная компьютерная томография также должна быть проведена, чтобы определить наличие межбалансовой кальцификации и подтвердить, что стеноз не связан с перстневидным хрящом. В частности, следует избегать использования последней ткани во время лазерного лизиса, чтобы гарантировать безопасный результат операции. В некоторых случаях тонкая перегородка (3–4 мм) между черпаловидным хрящом и стенозом может быть удалена при ларингоскопии или простой резекции, хотя последнее создает риск рецидива. Кроме того, CO2-лазер может использоваться для удаления кратковременного стенозирующего поражения, хотя эта процедура часто приводит к рецидиву у детей. В педиатрии трансплантация хряща открытым способом дает лучшие результаты. Открытая методика также предпочтительна в случаях, когда поражаются более обширные очаги или прогрессирует стеноз до подсвязочного уровня. Однако в таких случаях результаты лечения обычно менее успешны. Исследования, проведенные после первого отчета Ossoff о ларингоскопической хирургии в 1983 г., показали, что результаты, достигнутые с помощью этой техники, не уступают результатам, достигнутым с помощью открытых методов, даже в случаях стеноза задней голосовой щели 1 типа. Следовательно, ларингоскопические операции со временем стали популярны.

Согласно Майеру и Вольфу, стеноз задней голосовой связки I типа имеет хороший прогноз, связан с высокими показателями удаления трахеи и восстановления движения голосовых связок, а также с высоким процентом пациентов, у которых восстанавливается нормальное отклонение голосовых связок. Другой отчет об исследовании на животных предполагает, что введение митомицина-C подавляет пролиферацию фибробластов и предотвращает накопление коллагена в месте повреждения, тем самым уменьшая образование видимых рубцов и грануляционной ткани и предотвращая стеноз задней голосовой щели.

Как отмечалось выше, дисфункция голосовых связок является следствием различной этиологии, и имеющиеся симптомы часто приводят к неправильному диагнозу астмы. Тем не менее, случаи, которые не улучшаются в ответ на лечение стероидами или бронходилататорами, часто прогрессируют до потребности в эндотрахеальной интубации или трахеотомии.

Между тем, астма представляет собой хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся обратимой обструкцией дыхательных путей и гиперчувствительностью дыхательных путей, которая проявляется в первую очередь кашлем, хрипом и одышкой. В частности, у детей случаи, связанные с бронхиальными инородными телами, острым эпиглоттитом и ларингомаляцией, часто ошибочно диагностируются как астма, и в одном отчете описан такой неправильный диагноз у ребенка с синдромом Дауна с бронхиальным инородным телом. Таким образом, точный диагноз очень важен для обеспечения правильного лечения и избежания ненужного лечения.

CO2-лазер — полезный инструмент, который можно применять во многих областях хирургии. Могут быть побочные эффекты, такие как ожоги, но это относительно безопасный инструмент с меньшим количеством побочных эффектов. Сообщается о различных случаях лечения с помощью СО2-лазера в области оториноларингологии, таких как доброкачественное поражение слизистой оболочки голосовых складок, камни протока Уортона, грушевидные кисты синуса и надгортанная карцинома. Сообщений о случаях использования СО2-лазера для лечения стеноза задней голосовой щели не так много, но у этого пациента был достигнут хороший прогноз без рецидива после лечения СО2-лазером. Таким образом, CO2-лазер может служить методом выбора при лечении стеноза задней голосовой щели.